Верховный суд обобщил практику по делам, связанным с применением законодательства об ОМС. В обзоре рассказали про нецелевое использование средств, куда относить зарплаты врачей, которые работают по ОМС, и на что влияют ошибки в документации. Кроме этого, ВС разъяснил важность направления от врача и случаи самостоятельной оплаты пациентами лекарств.
Верховный суд обобщил правовые позиции по делам, связанным с обязательным медицинским страхованием. В обзоре 39 пунктов, которые затрагивают споры между территориальными фондами, медицинскими организациями, комиссией по разработке территориальной программы ОМС и страховыми медицинскими компаниями.
Так, в пункте 1 указано, что для оплаты специализированной медицинской помощи в плановой форме обязательно нужно направление лечащего врача. Исключение — экстренная и неотложная помощь, которая оплачивается независимо от направления. При этом если больница будет взимать плату с застрахованного лица за помощь в рамках ОМС, то ее привлекут к ответственности (п. 8 обзора). Но если пациент купил медицинские изделия за собственные средства (например, иностранные линзы), больница все равно сохраняет право на частичную оплату оказанных услуг за счет ОМС (п. 9 обзора).
Далее ВС обратил внимание на целевые и нецелевые расходы. Так в тариф страхования входят транспортные расходы клиники (п. 7 обзора), а вопрос с зарплатами медработников суды решают от дела к делу. Например, зарплаты врачам-специалистам, непосредственно оказывающим услуги в рамках ОМС, считаются целевыми расходами. Но выплаты социального характера или зарплата персоналу, который не участвует в оказании медицинской помощи, суд может признать нецелевыми. В свою очередь судебные расходы, которые медицинская компания понесла в связи с исполнением судебных актов о возмещении нецелевых средств, не входят в ОМС (п. 11 обзора). Это же относится и к аудиторским услугам, которые оплачивает больница (п. 29 обзора).
В этой связи ВС дал разъяснения и про ответственность за нецелевое расходование средств. Общее правило – если компания до завершения проверки вернула деньги ОМС, которые потратила не по назначению, то она не будет нести ответственность (п. 5 обзора). Кроме этого, суды не будут считать нарушением использование средств ОМС до поступления средств нормированного страхового запаса. Но медицинской компании потом нужно будет обязательно восстановить потраченные деньги (п. 4 обзора). Если у больницы в целом будут акты о восстановлении средств ОМС, то ей не нужно будет платить штраф.
Если медицинская организация все таки вовремя не вернула средства ОМС, то ей будут начислять пени. Но только по истечении десяти рабочих дней с момента предъявления требования о возврате (п. 22 обзора). При этом суд может снизить размер пеней с учетом характера правонарушения (п. 23 обзора).
Кроме этого, ВС рассмотрел вопросы о возврате медицинским организациям средств по ОМС. В обзоре указано, что технические ошибки при ведении медицинской отчетности – это не основанием для отказа в оплате услуг, если помощь оказали надлежащим образом (п. 10 обзора). Более того, если страховая медицинская организация не выплачивает больницам деньги и удерживает средства, то суд признает такое поведение незаконным. Но только при условии, что медицинскую помощь оказали в полном объеме и без нарушений сроков и качества. Дополнительно ВС разъяснил, что больница может претендовать на возмещение затрат по оказанию помощи, даже если пациент вызвал скорую не по номеру 112, а врачи оказали помощь вне клиники (п. 33).
Дополнительно в обзоре указали, что нормативы по территориальной программе ОМС не могут быть меньше, чем по федеральной программе (п. 27 обзора). При этом в территориальной программе могут быть дополнительные виды, условия и объемы оказания медицинской помощи.
Обзор судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании
