Заявление об организации медицинского освидетельствования для определения годности к военной службе (образец)

В Военный комиссариат по Кировскому и Красноглинскому району г. Самары 

От Д.А. 

ЗАЯВЛЕНИЕ

Д.А. (далее — Заявитель) 20.03.2003 ранее проживал и был зарегистрирован по адресу: . С 01.09.2015 по 2019 (дата окончания учебы) Заявитель обучался в ГБОУ Самарской области средней общеобразовательной школе по программе индивидуального обучения по программе VII вида. Индивидуальные психологические особенности ребенка (нарушение коммуникативной сферы, ЗПР) не позволяют Д.А. успешно социализироваться в обществе сверстников. Заявитель с трудом освоил программу VII вида, т.к. постоянно нуждается в индивидуальной помощи и дополнительном объяснении материала. Данные обстоятельства подтверждаются аттестатом об основном общем образовании от 27.06.2019 и Характеристикой с ГБОУ СОШ. 

В возрасте 14 лет у Заявителя установлены заболевания: Атопический дерматит, юношеский период, ремиссия. Хронический аллергический ринит, конъюнктивит, поллиноз, аллергия к пыльце деревьев. 

С 05.01.2015 по 23.01.2015 находился на амбулаторном лечении — 1 курс в ЗАО Самарский терапевтический комплекс. С диагнозом: Резидуально-органическое поражение ЦНС. Гипертензионно-гидроцефальный синдром, субкомпенсация. Астено-невротический синдром. Стертая дизартрия, фонетическое недоразвитие. Легкий атаксический синдром.  Данные обстоятельства подтверждаются выпиской, выданной ЗАО Самарским терапевтическим комплексом “РЕАЦЕНТР”. Необходимо отметить, что у Заявителя обнаружено также заболевание атопический дерматит взрослая форма. 

Согласно п. 2  Положения о подготовке граждан Российской Федерации к военной обязательная подготовка граждан к военной службе предусматривает:

а) получение начальных знаний в области обороны;

б) подготовку по основам военной службы в образовательных организациях в рамках освоения образовательной программы среднего общего образования или среднего профессионального образования и в учебных пунктах организаций (далее именуются — учебные пункты);

в) военно-патриотическое воспитание;

г) подготовку по военно-учетным специальностям солдат, матросов, сержантов и старшин по направлению военного комиссариата;

д) медицинское освидетельствование и медицинское обследование;

е) проведение лечебно-оздоровительных мероприятий.

На основании вышеуказанного п. 2 Положения 18.04.2018 проведено медицинское обследование, что подтверждается Заключением и рекомендацией. 

05.09.2018 Заявитель прошел обследование в ГКУ Самарской области “Центр диагностики и консультирования Самарской области” Кинельское отделение Кинельская психолого-медико-педагогическая комиссия по результатам которого выдано заключение (далее — Заключение). Из Заключения следует: по результатам обследования установлено, что ребенок является обучающимся с ограниченными возможностями здоровья и нуждается в организации специальных образовательных условий. Смешанное парциальное недоразвитие высших психических функций с недостаточностью преимущественно когнитивного компонента познавательной деятельностью Уровень развития психических функций не соответствует возрасту. Низкий уровень познавательной активности. Темп деятельности, работоспособность снижены. Внимание неустойчивое. Сужение объема активного внимания. Напряжен, тревожен. Эмоционально “астеничен”. Утомляем, истощаем. 

01.09.2019 Заявитель стал студентом государственного автономного профессионального образовательного учреждения Самарской области “Самарский металлургический колледж” г. Самара.  В июне 2022 г. Заявитель освоил образовательную программу среднего профессионального образования и успешно прошел государственную итоговую аттестацию по профессии станочник (металлообработка), что подтверждается дипломом о среднем профессиональном образовании от 30.06.2022, выданный государственным автономным профессиональным образовательным учреждением Самарской области “Самарский металлургический колледж” г. Самара. 

В 2022 году поступил в Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования “Самарский национальный исследовательский университет имени академика С.П. Королева. На текущий момент Заявитель обучается в указанном университете на втором курсе. 

Как следует из письменной консультации врача-офтальмолога Т.Х. от 18.06.2024 Заявителю поставлен диагноз: H53. 0 Амблиопия средней степени, гиперметропия средней степени OS.

Согласно письменной консультации специалиста “Лечебно-диагностического центра Иммунология и Аллергология” за подписью Н.С. Заявителю поставлен диагноз: хронический ринит, аллергическая форма, персистирующее течение. Хронический конъюнктивит, аллергическая форма. Лекарственная непереносимость, смешанная форма. Синдром гиперпродукции иммуноглобулина Е. ГЭРБ. Хронический гастрит, не ассоциированный с Н.р., ремиссия. 

По состоянию на дату подачу заявления Заявитель по прежнему имеет практически все заболевания, что подтверждается, например, рецептом врача, и медицинской книжкой (при наличии необходимости можем предоставить соответствующим служащему военного комиссариата на обозрение). 

На текущий момент Заявитель зарегистрирован и фактически проживает по адресу: . По имеющейся у Заявителя информации,  не решен вопрос об освобождении Заявителя от исполнения воинской обязанности ввиду его негодности к военной службе на основании п. 7 ст. 9 Федерального закона от 28.03.1998 № 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе».

На основании вышеизложенного и руководствуясь действующим законодательством, 

ПРОШУ:

1. Организовать медицинское освидетельствование Д.А., определить его годность к военной службе по состоянию здоровья.
2. Принять меры по внесению на рассмотрение призывной комиссии вопрос об освобождении от исполнения воинской обязанности Д.А..

Приложения:

1. Документы подтверждающие доводы Заявителя.
2. Копия доверенности. 

Заявитель      Д.А.

С уважением, адвокат Анатолий Антонов, управляющий партнер адвокатского бюро «Антонов и партнеры». (Г)